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SURGIMIENTO DE LA NEUROPSICOLOGÍA URUGUAYA
Sergio DANSILIO
Este
trabajo es de alguien que trata
sobre “historia” sin ser él mismo un historiador. Está hecho para una
maestría dentro del Instituto de Filosofía sin ser el autor un filósofo (por
lo menos, no uno “profesional”). Recurre, quizá por ignorancia a la historia oral. En efecto, el Profesor Carlos Mendilaharsu tuvo la
gentileza de recibirme en sesiones que duraron aproximadamente diez horas (dos
horas por semana), para contar, responder preguntas (e intuyo que también debe
haber “escuchado” a su manera). Gran parte del cimiento informativo proviene
de aquellas entrevistas. Pero la responsabilidad es del autor. Como no es un
“testamento” o un acta testimonial de la Neuropsicología uruguaya, las
omisiones de nombres, de situaciones, de ocasiones, de datos, supongo que no serán
tomadas con presunciones perversas. Espero que se abra un espacio para corregir
errores. Espero que se entienda el contexto en el cual se escribe este trabajo. El agradecimiento, entonces, a Carlos Mendilaharsu
por haberme recibido en su hermoso domicilio de la calle Colonia para contarme
de algo que sucedió antes de que yo llegara al Laboratorio. Qué es y qué fue la Neuropsicología Hoy ya no resulta sorprendente recurrir a términos híbridos o inclusive a neologismos. Es más: la ciencia se expande y emergen nuevas disciplinas que, sin plantearse la necesidad de cuestionar o establecer preguntas acerca de su estatuto, eligen el nombre después. Quizás en estas notas se advierta la marca de una actitud conservadora con respecto a las concepciones de la disciplina que nos atañe considerar ahora, pero dadas las preguntas que alguien suele recibir, creo oportuno realizar algunas definiciones acerca del ámbito a considerar. Por lo pronto, también estimo “serio” no desarrollar disquisiciones y simplemente – si aproximar una idea de la neuropsicología es el objetivo – intentar ofrecer concepciones de la disciplina que resulten operativas y cuyos referentes sean investigadores de relevancia en la comunidad científica. Por ejemplo, F. J. Stachowiak, editor de un tomo que compendia trabajos de investigación en técnicas de diagnóstico y rehabilitación de pacientes “neuropsicológicos” elaborados por cincuenta y tres centros de quince países de Europa concibe lo siguiente (38): “Neuropsychology is concerned with the brain –
behavior relationship, i.e. describing and localizing functions of the human
brain and developing models of basic mental processes. Diagnostic and
rehabilitative procedures are based on this research. Clinical assessment in
neuropsychology is the application, extension and refinement of the neurological
examination” (V) · M. Lezak, ha reiterado ediciones de un texto clásico de la semiología neuropsicológica, fuente de consultas a lo largo del mundo (22). Reflejo de la disciplina en los Estados Unidos de América, donde se ha desarrollado desde la Psicología – y con una fuerte tendencia “psicometrista” – no deja de ser un referente. Concibe la Neuropsicología – en este caso “clínica” – de la manera siguiente: “Clinical neuropsychology is an applied science
concerned with the behavioral expression of brain disfunction” (pag. 7)·· La definición de J. L. Signoret y G. Deloche, no varía mayormente, pero se aclara que (37): “Such a claim must not make one think of
neuropsychology as a medical subarea. Its history shows that it became
autonomous but established reciprocal relations to many sciences, yet it still
keeps an obligatory link to the clinical domain” (pág. 279)··· La insistencia en destacar los aspectos clínicos no es casual o irrelevante para este trabajo. Veremos cómo la Neuropsicología uruguaya en particular ha sido fundamentalmente “clínica”, y en su momento caracterizaremos esta aseveración. Resta quizá especificar un tanto términos como “mental” o “comportamiento”. Nos podemos ayudar en A. Luria (24). El autor soviético habló fundamentalmente de “procesos psicológicos superiores”, pero no ofrece cambios sustanciales para nuestros objetivos. Se preguntaba qué suerte de procesos psicológicos podían ser vinculados a la estructura y funcionamiento del sistema nervioso central, y tal vez por ahí encontremos una clave cuando menos útil. En efecto, podríamos decir que la Neuropsicología estudia aquellos procesos psicológicos (o fenómenos mentales, o comportamientos, o como quiera llamársele) que encuentren una correlación significativa e interesante con el cerebro, sin presumir que lo que aquí entra implique a “todo” el “psiquismo” del ser humano, ni que haya que recurrir (necesariamente) a cadenas explicativas de naturaleza reduccionista. Presupone sí, para que la empresa sea viable o atrayente, alguna especie de interrelación entre ambos registros, sin primacías ontológicas. Acerca de qué funciones trata la disciplina, es algo que podría irse vislumbrando a lo largo del trabajo. Quizás sea oportuno, hasta donde fuere posible, diferenciar los términos “Neuropsiquiatría” y “Neuropsicología”, que no necesariamente son sinónimos. Examinando un “texto” (libros de texto donde cristalizan las disciplinas como tales), no hay un claro criterio de corte o una referencia explícita entre ambas. Existen menciones de solapamientos entre la sintomatología neurológica y psiquiátrica, de “zonas grises” o de “interfase” (14). Sin entrar en la discusión de la naturaleza de la patología mental, podría resultar aproximado destacar que la Neuropsiquiatría se preocupa por todas aquellas afecciones que tradicionalmente han constituido el dominio de la institución psiquiátrica (como espacio médico), en tanto puedan hallarse correlaciones hacia la estructura y el funcionamiento cerebrales. Tanto desde un abordaje “seco” (conexiones, áreas, lesiones estructurales), como desde un abordaje “húmedo” (el mapeo de neuromediadores). Pero la propia lectura de compendios y aún trabajos de investigaciones muestran superposiciones: espectro donde los tonos “nítidos” se modifican paulatinamente. Bajo el hilo conductor de la afasia En
esta breve introducción seguramente queden por lo menos dos incertidumbres o
dos deudas conceptuales. Por un lado se habló de ciertas funciones o procesos
mentales que constituían el objeto de la Neuropsicología, por otro se hizo
hincapié en definiciones “clínicas”. Al examinar el desarrollo de la
disciplina en nuestro país podremos ir descifrando – aunque quizás sólo
parcialmente – ambas referencias. En primer lugar algo acerca de aquellas
entidades de que trata. Puede observarse en un rastreo realizado por F. Dalmás
et al. (9) cómo los orígenes “no institucionalizados” estuvieron ya
signados por el estudio de la afasia. De manera rápida: las perturbaciones del
lenguaje y el habla como consecuencia de una lesión cerebral. Verdadera categoría
médica (¿Puede desde la lingüística concebirse algo así como un “lenguaje
patológico”?), condicionó inclusive inferencias ad
– hoc acerca de modelos del lenguaje “normal” para permitir de alguna
manera interpretar la semiología de los pacientes. Ya en 1927, aparece en el
primer número de los Anales del Instituto de Neurología un artículo de J. M.
Estapé titulado “Algunas nociones fundamentales sobre las perturbaciones del lenguaje”
, trabajo de revisión tocado por los conceptos de Pierre Marie y publica
nuevamente en 1935 (Revista de Psiquiatría del uruguay) una “Contribución
a la historia anátomo – clínica de la afasia”. La descripción de
casos clínicos se encuentra en el citado trabajo de Dalmás et al. hacia el año
1933. En la revista Día Médico Uruguayo el Profesor C. Brito Foresti publica
un caso de “Hemorragia cerebro meníngea con afasia” realizándose
consideraciones acerca de diferentes tipos de lesiones cerebrales y trastornos
del lenguaje así como la introducción de sus perturbaciones en las demencias.
De aquí puede irse a los trabajos de R. Arana Iñíguez y A. Dub (década del
40), así como un trabajo de revisión realizado por R. Piaggio Blanco sobre
“El lenguaje y sus trastornos”. Pero ahora ya empieza a tomar más forma de
lo que pasaría a ser la escuela neuropsicológica uruguaya por lo cual
corresponde efectuar algunas consideraciones acerca de los médicos citados. Bernardino
Rodríguez, sub-director del Instituto de Neurología (décadas del treinta al
cuarenta) realiza un curso sobre afasias,
donde guiado por un libro de Nielssen, trata las discusiones de la época entre
“localizacionismo” (siendo Dejerine el paradigma) y el no –
localizacionismo (a lo Pierre – Marie) llegando hasta la postura prácticamente
“holística” de Goldstein. La afasia – más que el lenguaje: la afasia es
“síntoma”, la afasia invalida ecológicamente al paciente –
persiste siendo el centro de interés que progresiva y escalonadamente abrirá
las rutas de la neuropsicología. Cuenta C. Mendilaharsu que en el servicio de
oto-rino-laringología, había un excelente foniatra de origen austro – húngaro,
A. Dub[1].
Junto a su discípula, N. Queirolo, se vuelcan al estudio de las afasias.
Posteriormente se integrará Aída Fernández, Licenciada en Psicología en la
Facultad de Humanidades, quien utilizaba una batería de exploración de
paciente afásicos y a quien se le refería ese grupo de pacientes. Luego de
constituido el Laboratorio, A. Fernández pasará a trabajar al mismo. Aunque
decíamos que la “presión” iba hacia el complejo sindromático – y no únicamente,
creo, por razones asistenciales, sino también por el esquema conceptual desde
el cual conciben las problemas los médicos – el lenguaje, y en general el
resto de los dominios involucrados por esta función (que rápidamente “irán
exigiendo su lugar”), traerá consigo un fenómeno característico de la
neuropsicología. Me refiero a la inevitable confluencia de técnicos
procedentes de diversas disciplinas. Esta tendencia “implosiva” responde,
bajo esta perspectiva, a la naturaleza de la temática tratada. No excluye, por
supuesto, que las concepciones asistenciales holísticas constituyan también
otras de las sendas por las cuales se generan confluencias multidisciplinarias
dentro de ciertas áreas del conocimiento. Nos deja además la reflexión de que
no necesariamente la “ultra –
especialización” de la medicina actual – como corolario del “big bang”
científico general en su versión tradicional – implique fragmentaciones o
compartimentaciones.
En una entrevista con C. Castells[2],
C. Mendilaharsu establece como requisitos o condiciones mínimas para establecer
un laboratorio de “afecciones corticales” adecuado, tres cargos “no – médicos”:
una psicóloga, una fonoaudióloga y una secretaria. Los cargos son aceptados y
financiados por la “Donación Saralegui”.
El origen era un paciente de Ricaldoni, estanciero, que donó una de sus
haciendas al Instituto. Ingresa N. Queirolo como fonoaudióloga y A. Fernández
como psicóloga. El Laboratorio comienza, sin embargo, a trabajar formalmente
como tal cuando el Instituto se traslada del Hospital Maciel al Hospital de Clínicas.
De esta manera se institucionaliza una escuela de neuropsicología que, como ha
escrito A. Ardila, fue pionera en toda América Latina (7). La primer paciente
que ingresa al Laboratorio, “Alba B.”, presentaba una afasia
a predominio motor asociada a una epilepsia. Los trastornos del lenguaje
pues, retornaban una vez más a marcar los hitos en el desarrollo de nuestra
neuropsicología. Si bien las causas podrán ser múltiples, el grado de
invalidez que le ocasionan al paciente para su desempeño familiar, social y,
por supuesto, laboral en algunas situaciones desbordaban a lo que podría
representar la limitación motriz de la hemiplejía. Por lo demás, el
“lenguaje” como sistema cognoscitivo, excedía las posibilidades de
conocimiento con que se manejaba el aparato intelectual médico del momento. Marcas La
Neuropsicología llevará la impronta del modelo estructural y la arquitectura
del “saber” médico (por no utilizar el término “paradigma”). Esta
constatación no se ve afectada por la práctica “multidisciplinaria” o a
veces “interdisciplinaria”
cristalizada inclusive en los grupos de trabajo que irán segregando los
resultados empíricos de la disciplina. Antes bien hace referencia al marco, al
contexto y al modelo desde el cual se estructura aquella. Por ejemplo, diferenciándose
de los caminos que tomó la Neuropsicología en los Estados Unidos, donde ha
sido fundamentalmente del resorte de la Psicología como institución. Me
refiero a los espacios reales donde se compila, transmite y “oficializa” el
conocimiento específico, o donde se expiden títulos o se requieren para
acceder al edificio académico. Seguramente las razones deben de ser múltiples
y no es mi propósito agotarlas. Pero es posible ensayar una explicación de
trascendencia que, sostengo, ha sido crítica. El paciente, motivo
“encarnado” de las preguntas, entidad a la cual refieren las hipótesis,
lugar donde se contrastan las teorías, es por naturaleza un sujeto que
consulta, se estudia y asiste en una clínica neurológica[3]. Quizás expresado en términos
más burdos: la condición necesaria para que haya un paciente cuya sintomatología
sea relevante para la Neuropsicología, es que tenga la mala fortuna de sufrir
alguna afección del sistema nervioso central. Es imprescindible pues construir
dentro de la trama semiológica por la cual se leen las desarticulaciones de ese
sistema, todo un andamiaje más o menos preciso que de cuenta de aquellas
funciones llamadas alternativamente “superiores”, “psicológicas”,
“cognitivas” o “comportamentales” – por nombrar solamente algunas
caracterizaciones. El proceso necesariamente tiende a la apertura de otros
caminos. Modelos que permitan la interpretación de los hallazgos (si el
paciente presenta dificultades en el armado fonológico de la palabra, algo debe
proponerse acerca de eso), y modelos que sirvan para desarrollar estrategias de
asistencia. Es ahí también por donde cobra vigor el cariz interdisciplinario
de la Neuropsicología: claramente el paradigma médico es insuficiente para dar
respuestas en esos sentidos.
Será también una Neuropsicología clínica.
Las razones que se ofrecieron tratando de ubicarla conceptualmente dentro del
paradigma médico en gran parte justifican la aseveración. Pero también debe
destacarse que ha sido “clínica” y poco, digamos, “experimental”. Sin
constituir nuestro propósito extendernos en las nociones de “lo
experimental”, debemos sí, aclarar que nos referimos a aquellos diseños de
trabajo donde se “ponen a prueba hipótesis” siguiendo directa o
indirectamente los cánones de las “ciencias duras” para verificar, para
obtener conocimientos independientemente de la ganancia asistencial más o menos
inmediata que pueda lograrse. En cierta parte el medio no era el adecuado o el
propicio para alentar ese tipo de modelo. No era tampoco lo que “se
necesitaba” en ese ámbito donde se iba desarrollando la neuropsicología
(uruguaya). Es entonces “clínica” como el vocablo procede del latín “clinicus”
y éste del griego klinikos, de kline,
lecho (10). Lecho del paciente, y por lo tanto es una neuropsicología que trata
con enfermos o que está centrada en la relación médico – paciente.
A. Tatossian ha tratado de reivindicar un cierto modelo de la clínica,
considerando que la investigación dentro de dicho contexto se ha visto
reducida, apareciendo los psiquiatras dentro de los médicos como “fósiles
vivientes” que continúan dependiendo de la práctica de una “actividad
vestigial” (39). Se le reprocha la “subjetividad” de sus apreciaciones, y
la mediocre fidelidad de sus hechos constatados. A. Tatossian plantea su
problema para la psiquiatría, pero hay reflexiones válidas para nuestro caso.
Distingue un “modelo inferencial”
donde la idea de la práctica clínica hace referencia al pasaje entre semiología
y nosología. Esquemáticamente el modelo integra una fase de “observación”
donde se efectúa de la manera más completa posible el relevamiento de síntomas
y signos, y una fase de inferencia diagnóstica, naturalmente probabilística,
donde se plantea una nosología en razón de cierta configuración sintomatológica.
De manera muy simple, la actividad consiste en pasar de “algo que se ve” o
algo “observable” (el universo del síntoma), a algo que “no se ve” (la
enfermedad, por llamar la entidad de una manera generalizadora). Los objetivos
de esta empresa son alcanzar la mayor fidelidad y precisión posibles en los
sistemas de relevamiento y lectura semiológica, dentro de una concepción implícita
donde se trabaja con dos entidades: “índices” visibles y alguna cosa a la
cual se accede únicamente mediante inferencia (de aquí que también sea
esencial ajustar las reglas de inferencia y de “modelización” de la entidad
que se infiere, agregaría yo). En la neuropsicología hay mucho de este llamado
“modelo inferencial”. Por un lado se abre un arbol algorítmico de
procedimientos, y por otro lado una serie bien contabilizada de pruebas de
ensayo-y-error que validen aquellos algoritmos. Para la psiquiatría A.
Tatossian propone un modelo de alternativa que llama “perceptivo”.
La entidad en juego ya no es considerada como una combinación sumatoria de síntomas
sino como una “Gestalt” , y las
“gestalts” serían “percibidas” y no “inferidas” (sic). En realidad
hace referencia a la percepción global, extremadamente intuitiva de la situación
general, argumentando que el modelo inferencial repara únicamente en lo que un
proceso de categorización señala como “patológico”, perdiéndose lo histórico,
lo cultural, lo relacional. También tiene algo de esto la neuropsicología
uruguaya, fundamentalmente en la “práctica diaria”, cotidiana, de
“consultorio”, y muchas veces constituye el punto de partida desde el cual
se inicia el estudio de un caso para luego confirmar o refutar las hipótesis
iniciales – necesariamente intuitivas –. A. Tatossian propone que un
“equilibrio” entre ambos modelos permite, en la clínica psiquiátrica,
entrar en una “racionalidad científica auténtica” (pág. 60). En algunas
dudas que surgen, cuando no confusiones, malentendidos o directamente
enfrentamientos ideológicos, se suele confundir el aspecto puramente
asistencial, de la investigación y de los problemas específicos que plantea
cada disciplina o dentro de cada disciplina, cada microproblema. Claro,
“holistas” “a-la-gurú”
siempre encontraremos.
Ciertamente la psicología como “institución” no se preocupó
mayormente por esta problemática, por este género de pacientes, por esta
suerte de enigmas. Decir que no se preocupó es decirlo en los mismos términos
que señalábamos al principio: no cuentan los destellos individuales si nos
detenemos a reflexionar sobre la marcha de una disciplina. Constituyen
evidentemente los argumentos fuertes identificar
cristalizaciones en ámbitos académicos (desde la inclusión de tópicos
relevantes dentro de un programa o un currículum hasta la creación de centros,
laboratorios o departamentos abocados explícitamente al tema). Es difícil
determinar las causas. Por lo pronto parece que otras tendencias, como el
psicoanálisis, han prendido más. Algunas materias que conceptualmente rondaban
en torno a las “bases biológicas del comportamiento” tuvieron su lugar, y
en particular dentro de la “Escuela de Psicología” que estableció la
Universidad intervenida se estableció una repartición que estuvo a cargo de J.
Monti (quien en algún momento fue catedrático de farmacología en la Facultad
de Medicina). La idea se amplía más recientemente y luego de la desintervención,
agregándose un curso propiamente de “Neuropsicología”, cuyo departamento
queda a cargo de H. Santini. La función es básicamente docente, no es
asistencial y no parece encargarse tampoco de proyectos de investigación. El núcleo
profesional, empezando por H. Santini procede fundamentalmente del Laboratorio
de Neuropsicología. El lugar que debiera ocupar la neuropsicología dentro de
una Facultad de Psicología en el contexto urguayo – y sin escamotear la
realidad internacional de esa comunidad científica – representaría un tema
de crucial interés para el futuro de la disciplina en nuestro país, pero
excede el propósito de este trabajo. Nos encontramos en sociedades que
planifican poco o nada, y por ahora, algunos giros quedan supeditadas a la
inspiración o presencia de determinadas personalidades intelectuales y a la
“moda”. Cuando no al prejuicio y la ignorancia. Formación y desarrollo del Laboratorio de Afecciones Cerebro - Corticales Durante
el año 1952 se vive un período socio-económico especial. Post-guerra en
Europa, ascenso de la cotización del peso y mejora de las condiciones de
intercambio de los productos uruguayos. En 1939 la situación económica del país
era relativamente saneada y próspera (15), y entre 1945 y 1955 se produce el
crecimiento más intenso de la “industria
de protección necesaria” (19). Recién durante la década del 60 los
aumentos en el costo de la vida alcanzan niveles hasta entonces desconocidos en
el País, con un 60 % anual (20). Con un sueldo de grado 2 (“jefe de clínica”
o “asistente”) de la Universidad de la República, C. Mendilaharsu puede
vivir decentemente en la Francia que aún no finalizaba su reconstrucción para
tomar contacto con uno de los focos más duros de la Neuropsicología mundial.
Los otros centros de trascendencia eran Inglaterra (McDonald Critchley, por
ejemplo), poco en Estados Unidos (A. Benton y N. Geschwind) y la gigantesca
figura de A. Luria en la entonces Unión Soviética, quien estudió
exhaustivamente los lesionados de guerra que acudían por millares a los
hospitales. Pero Luria (que marcó radicalmente la neuropsicología) tuvo un
lugar apenas destacado, solamente autor “de mención” en nuestra
neuropsicología. La Francia mantenía personalidades de referencia dentro del
campo y es allí donde abrevará la Neuropsicología uruguaya, de cuyo modelo
“médico” tomará la estructura y la manera de trabajo que se instalará
luego en nuestro país. Mussio Fournier, Profesor de endocrinología era íntimo
amigo de Teófilo Alajouanine, quien a su vez era Profesor de neurología en la
linajuda La Salpetrière, Paris. Recordemos que los hospitales de La Salpetrière
y Bicêtre fueron creados con motivo del “gran encierro” que en 1656 Luis
XIV decretó siguiendo fines policiales para recluir a sujetos poseedores de
trastornos persistentes del comportamiento social, sin tomar en cuenta la
naturaleza del trastorno. Posteriormente se separa a los “alienados” del
resto, “medicalizando” definitivamente la locura cuando Philippe Pinel es
nombrado médico a cargo de Bicêtre primero y de La Salpetrière en 1795.
Durante la misma época la Psiquiatría, empuje de la frenología mediante,
reniega también de la “Filosofía” y de la “Metafísica” (34). En 1870,
cambios arquitecturales y urbanísticos (seguramente entre otras razones quizás
de mayor peso que nos llevaría lejos del trabajo estudiar) hicieron que el
hospital admitiera salas para las “neurosis”,
particularmente la histeria y la epilepsia. De manera parcialmente fortuita J. Charcot funda dentro
mismo de La Salpetrière una escuela de Neurología. Las neurosis no formaban
parte de las “alienaciones mentales” y no eran atendidas por psiquiatras
(hasta entonces denominados “alienistas”). Pero detrás de las neurosis
(femeninas, era un hospital además, de mujeres), confluyeron otras afecciones
neurológicas.
Mussio Fournier daba clases cuando concurría a La Salpetrière, donde se
sentía un profundo respeto por el profesional uruguayo. Mendilaharsu consigue
una carta de Mussio y se asegura un lugar privilegiado de estudio, el objetivo
era aprender Neurología y “afasias”. Mendilaharsu describe a Alajouanine
como un médico sumamente “intuitivo”, de observaciones rápidas y profundas
y diagnósticos “geniales” sin mayor despliegue de algoritmos explícitos.
Lo compara, para ilustrar, con el J. García Otero en Uruguay. La Medicina de
entonces, para detectar tumores cerebrales, hematomas o infartos no poseía
recursos que llamaríamos “incruentos”. El juego semiológico debía ser
cuidadoso y “detectivesco” para economizar métodos dolorosos e inclusive
riesgosos como la neumoencefalografía o la arteriografía carotídea. Muchos
casos se lograban describir al detalle recién en el propio acto de intervención
quirúrgica o, para los pacientes menos afortunados, en la necropsia. Aunque ya
entonces existía toda una tendencia dentro de la Neuropsicología llamada “noeticista”[4]
(versión menos fuerte del “holismo”,
vocablo más clarificador) y que incluía a autores de la talla de Pierre Marie,
Goldstein, Lashley, H. Jackson, entre otros, la fuerza de la praxis médica
llevaba a buscar funciones que fueran localizables. Que “hablaran” de
topografías encefálicas y, de ser posible, que ofrecieran claves para estimar
la naturaleza nosológica del cuadro (¿afección degenerativa? ¿afección
tumoral? ¿afección de etiología infecciosa?). Los noeticistas mezclaban
concepciones localizacionistas y no localizacionistas en mayor o menor grado, y
como grupo se componían tanto de neurólogos como – en mayor grado – de
psicólogos. Pero, aunque hubiese funciones no “discretas” en relación a
alguna estructura o zona cerebral, el clínico debía poder definir aquella
constelación de síntomas que refiriera sí al topos.
Era una necesidad práctica, por llamarla de manera “llana”. Otra discusión
en la que no entraremos fue – y sigue siendo – el hecho de que es dudoso
hasta qué punto una “perturbación” nos permite inferir “funciones
normales”. También tuvo la oportunidad de aprender con H. Hécaen, otro de
los referentes clásicos de la Neuropsicología durante varias décadas. H. Hécaen
estuvo trabajando, entre otros, con Penfield, y por aquel entonces hacía la
Policlínica de la mañana en Sainte-Anne. Otra personalidad destacada de esos
lugares (citado en especial por sus estudios sobre las apraxias), fue Morlaas
quien concurría al Hospital para hacer acupuntura.
Estando ya en Europa, Mendilaharsu fue llamado por I. Más de Ayala,
Profesor “Libre” de Psiquiatría, quien le comunica que se “está
perdiendo” a Julián de Ajuriaguerra. De origen vasco, hablaba fluidamente el
castellano. Talentoso médico, enseñaba en el hospital de Sainte-Anne, también
Paris y también con una rica tradición (por ejemplo, Magnan estuvo a cargo del
mismo). La relación con de Ajuriaguerra será todo un hito. Visitó el Uruguay
en tres oportunidades (años 1952, 1954 permaneciendo durante un mes y en el año
1969). Sus preocupaciones influyeron en la Neuropsicología uruguaya
profundamente. Hacía Psicoanálisis fuera del hospital para poder mantenerse
económicamente. Viró desde un interés por las demencias hacia un interés por
la Psiquiatría Infantil editando un enorme tratado que aún hoy sigue consultándose.
Introdujo la obra y las concepciones de J. Piaget tanto en la Neuropsicología
de niños como de adultos. Cuando concurría al Uruguay se le solían presentar
los “casos difíciles”. Psicoanálisis y Piaget constituirían dos modelos
que irán marcando íntimamente a la Neuropsicología uruguaya de entonces. En
la primera de las disciplinas no entraremos (requeriría quizás todo un trabajo
de por sí), pero efectuaremos posteriormente algunas consideraciones acerca de
la Psicología Genética ya que ello es inevitable. Mendilaharsu trabaja y ve
pacientes en Sainte-Anne junto a de Ajuriaguerra, hasta “que el frío”, el gélido
invierno parisino lo hace volver a Montevideo (fue un lapso de poco más de
nueve meses, lo suficiente para parir un ser humano).
No resultarían excesivas algunas reflexiones. En primer lugar destacar
el momento propicio para facilitar la rotación de un profesional uruguayo en
centros de primer nivel dentro de una cierta disciplina. No solamente la
eventualidad de que un sueldo universitario de asistente alcanzase para
sostenerse en Paris, sino el posicionamiento la Medicina uruguaya con respecto a
la europea. Por lo demás, comienza a quedar claro el objetivo de la
Neuropsicología y su fraguarse dentro de la matriz médica. El modelo es el
modelo francés de entonces. Los pacientes se encuentran en hospitales, y
particularmente en los hospitales neurológicos ya entonces separados (o cuasi
separados) de los hospitales psiquiátricos (¿volverán a confluir en el
futuro, al menos parcialmente o en algunos sectores?). A los hospitales van
fundamentalmente los médicos, es, de alguna manera, el “templo” de la
medicina (junto a la pequeña parroquia que es el consultorio individual). Esa Neuropsicología,
imbricada dentro del andamiaje institucional médico, brota cuando aún la
explosión tecnológica no ha ocurrido y el ejercicio clínico, el abordaje
“persona – a – persona” con escasos instrumentos “materiales” para
esgrimir, es fundamental en el acto diagnóstico y terapeútico. El posterior
empobrecimiento de nuestros países, la exponencial “tecnologización” de la
Medicina nos distanciará después, una vez más. Queda bajo discusión abierta
en qué medida aún hoy la Neuropsicología depende de tecnología
costosa y de “última generación” para hacer, pensar y proponer cosas
interesantes. Pero ahí nos iríamos por otros caminos.
La idea de fundar un Instituto de Neurología dentro de la órbita de la
Facultad de Medicina crece dentro del Parlamento nacional cuya decisión era
imprescindible (39). El proyecto de ley fue aprobado el 29 de Octubre de 1926[5],
sancionado por el Poder Ejecutivo el 3 de Octubre del mismo año realizándose
la inauguración el 5 de Mayo de 1927. Antecede en varios años, por ejemplo, al
de Montreal (Canadá), es el primero en América Latina, antecedido solamente
por el Instituto de Neurología de la Columbia University en Nueva York (11).
Desde ese momento funciona en el Hospital Maciel, trasladándose al gigantesco
Hospital de Clínicas (ahora sí, hospital puramente universitario) el 10 de
Mayo de 1958. La inauguración oficial se produce en Octubre de 1959. Ya
Ricaldoni concebía el Instituto como producto de la conjunción entre la
neurología y la neurocirugía, desarrollando tareas de asistencia, enseñanza e
investigación, estimulando como metodología de trabajo la constitución de
equipos. El centro debería representar el centro de referencia para la práctica
de esas disciplinas en el País. Desde actividades directamente clínicas, a
investigación en ciencias básicas, con los laboratorios respectivos,
existiendo inclusive un apartado de “cirugía animal”. La estructura incluía
dibujantes, fotógrafos especializados y hasta era necesario registrar actos de
interés científico mediante técnicas cinematográficas. Ricaldoni pensó en
una infraestructura de cuatro pisos (al inicio, se asistían 469 pacientes
internados en salas de los 159 eran portadores de las llamadas “enfermedadades
del sistema nervioso y anexos”, y 169 en policlínicas, de los cuales 76
portaban afecciones neurológicas). El Hospital de Clínicas le cede un piso
entero (el sistema de block quirúrgico se encuentra ya centralizado) y espacios
en el piso de las policlínicas (primer piso).
Roman Arana Iñíguez, mediante concurso, asumirá la dirección del
Instituto de Neurología ya en el Hospital de Clínicas. Su formación tanto en
neurobiología junto a Clemente Estable transucrrió también por el exterior
(Instituto Neuropsiquiátrico de Chicago, Clínica Lahey de Boston, Presbiterian
Hospital de Columbia y hasta un pasaje por el centro de neurofisiología
experimental con H. Magoun y J. French en California). La adaptación al
Hospital de Clínicas implicó algunas modificaciones (muchas de ellas
condicionadas por la propia concepción del hospital). Pero como hecho a
destacar, se mantiene el funcionamiento de trabajo “parcial” (part-time)
de casi todos los recursos humanos, no pudiéndose cumplir el sueño de
Ricaldoni – luego de Arana – de contar con personal a dedicación total (full-time)
por lo menos en su mayoría (11). Permanece el laboratorio de
electroencefalografía, los estudios de laboratorio clínico quedarán prácticamente
limitados al de líquido céfalo – raquídeo (el resto pasará al laboratorio
central) y permanecerán algunas técnicas de diagnóstico e investigación
histológicas y de anatomía patológica específicas. Sin embargo, el Instituto
verá multiplicarse un nuevo sistema de “secciones” donde agrupaciones de técnicos
se ocupan de áreas definidas de la disciplina (epilepsias, ataxias,
enfermedades extrapiramidales, enfermedades cerebro – vasculares, etc.) (40).
Estable-Puig destaca que la inclusión dentro del Hospital de Clínicas ubica al
instituto en “una situación de dependencia total de un hospital general “part-time”,
carente de programas y objetivos bien definidos.” (pág. 278) (11). La
independencia física pensada por Ricaldoni primero, y por el propio Arana después
no alcanzó nunca a lograrse (centro de asistencia con 120 camas, como sueño).
El Instituto de Neurología se convierte pues, y a pesar de los
inconvenientes mecnionados, en el centro de referencia a nivel nacional. Aún
las neurociencias no habían sufrido las transformaciones radicales en las
metodologías diagnósticas. En general la arteriografía, la pneumoencefalografía,
la punción lumbar, la ventrículografía, la mielografía y luego lo
“directamente visualizable” por el técnico una vez abierta la calota
craneana eran metodologías “invasivas” (dolorosas y riesgosas, tanto cuanto
nos referimos a riesgos de morbilidad como de mortalidad). El grado de destreza
requerido por quienes las llevaban a cabo (el “factor humano”) era
generalmente crítico, tanto para realizarlas de la manera menos iatrogénica
posible como en el arte de interpretar los resultados. Muchas veces “la
verdad” final era la “revelación” del estudio que realizaba el patólogo.
Juan Medoc, de los últimos defensores del “uso del gorro blanco”, llevaba
la pieza que dirimía las discusiones entre los médicos “descubriendo el
velo” lentamente frente al ateneo en pleno (39). Juan Medoc asombró al propio
de Ajuriaguerra, pero no se interesaba por las afecciones degenerativas. Como
cuenta C. Mendilaharsu las piezas de cerebros con demencias permanecían
relegadas y más allá del interés de Medoc – más preocupado por los tumores
cerebrales – . En fin, no es nuestro objeto detenernos en el Instituto de
Neurología, pero creo imprescindible mostrar el contexto en el cual se
desarrolla la Neuropsicología uruguaya. Forzosamente hay omisiones si alguien
pretendía detalles de otra naturaleza. La Neurología experimental, bajo la
dirección de Elio García Austt desarrollará diversas líneas de investigación
desde su instalación en 1959. Por lo demás, una vez en el Hospital de Clínicas,
el Instituto dispondrá de espacios para la internación y asistencia
ambulatoria de niños con afecciones neurológicas, área que dirigirá primero
María Antonieta Rebollo, cobrando cada vez más una mayor autonomía, e
integrando otros técnicos como maestras especializadas, psicólogas,
fisioterapeutas, psicomotricistas. En 1955 se funda una publicación: Acta
Neurológica Latinoamericana (ANLA, desde ahora para abreviar), entre cuyo
consejo editorial se encontraban personalidades de primer nivel en las
neurciencias latinoamericanas. Arana intentaba así crear un espacio de
publicación para las neurociencias latinoamericanas que generalmente quedaban
relegadas de los ámbitos internacionales de publicación (por multiplicidad de
razones que ahora no nos toca efectuar), manteniendo la defensa de nuestro
idioma. ANLA subsiste durante aproximadamente veinte años. Un centenar de
becarios acudieron a los primeros dieciocho años del Instituto en el Hospital
de Clínicas desde diferentes lugares del mundo, particularmente desde países
de América Latina. El ingreso era gratuito en un hospital universitario público
que se sostenía con parte de la riqueza del pueblo. Digresión: ANLA
Acta Neurológica Latinoamericana (desde ahora ANLA) representará por un
lado el reflejo de la evolución del Instituto. Por
otro lado el espacio donde ven publicadas sus trabajos de investigación
aquellos que llevaron delante la neuropsicología uruguaya. Una digresión en
ese sentido corresponde, quizás por dos motivos. La trascendencia de un ámbito
de publicación de resultados, arena donde se expone al juicio de la comunidad
científica el hallazgo, y por otro
lado que la fuerza de producción científica y la infraestructura económica
permitía – por lo menos al principio – llevar adelante. No será entonces
una empresa de investigación acerca de ANLA, solamente tratar
de ofrecer el contexto y orientarlo a la neuropsicología. Buscaremos números
claves. El primer ejemplar es de Enero – Marzo de 1955, y la Secretaría de
Redacción, manifestando los propósitos de una empresa de tamaña envergadura
dice (4): “Acta Neurológica Latinoamericana tiene por objeto acuciar el interés por la Neurología en América Latina y atraer la atención hacia la producción neurológica latinoamericana en los ambientes científicos serios de otros países del mundo. [...] ...esta revista propicia, además del castellano y el portugués, el uso del idioma inglés, cuya universalidad para fines de intercambio científico parece hoy reconocida” El propósito de la publicación
demuestra una ambición que fue correspondida – por el tiraje y el número de
suscriptores – a nivel internacional, donde se ganó prestigio. El objetivo
fundamental era generar ese espacio de manera primordial en América Latina,
pero se le hacía necesario aceptar que el “latín” de los códigos del
conocimiento de la época pasaban por el inglés. En ese primer número aparecen
aportes de Buenos Aires, uno de S. Obrador Alcalde (Madrid, en páginas 35 –
45) y hasta algún artículo escrito en inglés. Conceptualmente, el espectro de
la publicación de alguna manera, por refractancia incide sobre la noción
neuropsicológica (4): “Su
única limitación será el estar dedicada a la Neurología orgánica, en la que todos los hechos tratados deben responder a
circunstancias objetivamente demostrables.
Los problemas de la Psicología y Psiquiatría puras estarán, pues, excluidas del temario de la revista.” Lo que en realidad representa
un acto constitutivo en cierta manera “doctrinario” acerca de la publicación,
tiene un efecto hacia “atrás” o – al contrario – es producto de la
neuropsicología que se tenía entonces. Por un lado la necesidad de
“remarcar” la organicidad de la Neurología. Por otro lado la de exigir la
“demostrabilidad” y además “objetiva” de los hechos que se presentan. Y
una forma de hacer Psicología o Psiquiatría, disciplinas evidentemente
emparentadas con la neuropsicología (entonces y ahora) que quedaban fuera de la
institución. No es una cuestión de legitimidades la que nos anima discutir
ahora. Pero quizá encontremos aquí parte de los divorcios entre algunas
disciplinas afines. Los artículos de fe de la publicación se racionalizan para
especificar la suerte de área temática y hasta la estructura conceptual sobre
la cual versarán, pero no eran solamente artículos surgidos exclusivamente
“para la revista”. Eran producto de una arquitectura del concebir esas zonas
de la ciencia. Y en gran parte esa concepción toca también al surgimiento de
la neuropsicología uruguaya. En gran parte también desinteresa a científicos
que aún en aquellos momentos podían imaginar formas alternativas de hacer
ciencia. Pero eso es otro tema. El comité de redacción, cuerpo de
colaboradores y comité consultivo, bajo la dirección de R. Arana recorre gente
de Buenos Aires, Brasil, Chile, Colombia, Cuba, México, Panamá, Puerto Rico y
Venezuela.
Es recién en el número 3 del volumen uno donde aparece el primer artículo
de la escuela neuropsicológica uruguaya, trabajo empírico realizado sobre
nueve observaciones – trabajo del Instituto de Neurología – de lesionados
hemisféricos derechos, casuística de entidad cuantitativa en la época (2). Se
utiliza un abordaje fenomenológicamente descriptivo de la sintomatología de
los pacientes, rayano en lo anecdótico, pero también recurso habitual que
prolongó por lo menos en la tradición francesa hasta los sesenta tardíos y más[6]: “Para la colocación de los zapatos se ayuda solamente con la mano derecha. Tiene dificultades para hacer un nudo, haciendo varias vueltas en el mismo sentido con las cintas, pudiéndolo a veces completar después de varias tentativas.” Aparecen fotografías de
copias de figuras (revelando interesantes ejemplos de apraxias
constructivas, que servirían aún hoy para ilustrar cualquier tratado) y,
en dos de los casos, la documentación anátomo-patológica efectuada por Medoc
(cortes de Pitrès). El artículo sigue el enfoque “anátomo – clínico”
de la época, haciendo referencia a “disturbios
visuoespaciales y práxicos (....) insistiendo
en la agrupación sintomática y en el tipo de lesión presentada.” (pág.
295). Con lo cual comienza a comprenderse el cariz de la institución
neuropsicológica, tanto como efecto de las urgencias del medio, del contexto en
el cual se desenvuelve y el momento histórico. Nos encontramos aún en la etapa
previa en la inauguración del Laboratorio en el Hospital de Clínicas.
Poco después se rescata otra publicación de naturaleza neuropsicológica
que posee algunos visos de interés: se recurre a técnicos que trabajan por
fuera de los muros del ámbito exclusivamente médico. En el trabajo “Algunas consideraciones sobre la afasia central”, donde se
presentan tres casos, aparece M. Berta, procedente del Instituto de Psicología,
Facultad de Humanidades y Ciencias (3). Comienza a apreciarse un “doble
sentido” en el uso del término “afasia central”. El anatómico, es decir,
la lesión “responsable”, que para
este caso ocupa la parte central de lo que se consideraba entonces el área del
lenguaje. El “psicológico”,
porque los autores penetran consideraciones donde juzgan que se afecta el
“lenguaje interior”, “fenómeno central”
de los instrumentos o mediadores del lenguaje (concepto que venía de K.
Goldstein). El trabajo hace referencia a la interpretación funcional que ya en
1891 había dado S. Freud, opus sepultado
entonces por las escuelas clásicas de neuropsicología, donde comenzaba a
plantearse que una entidad psíquica debe explicarse por otra entidad psíquica
(en la discusión contra los “hacedores de esquemas”). Todavía se utiliza
en la exploración de los pacientes una metodlogía sumamente cualitativa:
estudio del habla espontánea, denominación de objetos y de láminas, descripción
de figuras, reconocimiento de consignas (“órdenes”). En el examen “psicológico”
se utilizan baterías como el Raven, el Weschler – Bellevue, el Bender y el
Rorshach, por nombrar algunos que conservaron (de manera revisada o no) su
vigencia. No hay estudio “anatómico” y la localización se realiza por
inferencia sindromática, de ahí que interese particularmente la “pureza”
del caso. Tal vez la incorporación
de otras metodologías y disciplinas al estudio del paciente hace que empiece a
postularse la importancia de factores tales como el tipo individual de adquisición
del lenguaje (“en parte dependiente de
la personalidad” – ver pág. 20), lo que llaman la “historia
integrativa” luego de la lesión, es decir, los fenómenos de reorganización,
compensación por actividades de naturaleza psicolingüística o no y la posible
participación del hemisferio contralateral. Dado el año en el que nos
encontramos, los aportes eran novedosos y entreveían nuevas líneas de
investigación que, al menos en parte, cuestionaban el “encorsetamiento”
doctrinario de la revista.
Ya en un ejemplar de 1960 aparece un artículo donde figura el pie la
referencia al Laboratorio de Afecciones “Cerebro – Corticales” (25).
Continuando con la metodología descriptiva se ofrecen nueve casos de “afasia
amnésica”, aventurando una hipótesis de especificidad lingüística del
trastorno, y en contra del déficit de la “actitud categorial” con el que ya
sin mucha suerte venía insistiendo el mencionado K. Goldstein. Tomando un tema
controversial como la relación entre lenguaje y pensamiento, proponen la
posibilidad de poder – dicho en otros términos – disociar lo que es el
mecanismo de extracción o búsqueda lexical de lo que representan fenómenos
cognoscitivos más complejos, holísticos o “intelectuales” generales (ahí
apuntaba la famosa categorialidad de K. Goldstein).
Siguiendo este nuevo “hilo conductor” que es ahora ANLA encontramos
un artículo autóctono curiosamente escrito en inglés (¿Intentó remitirse a
alguna publicación de otra envergadura? ¿Buscó un auditorio más extenso?),
que destacamos ya que ilustran los caminos de la neuropsicología uruguaya (19).
Por un lado emergen “nombres” que luego la Facultad capitalizará, ya sea el
de A. Bermúdez como fonoaudióloga en el propio laboratorio o el de A. Ginés,
actual catedrático de Psiquiatría. Se suma C. Grümberg, por lo cual la
multidisciplinaridad queda sellada de
facto[7]
. Por otro lado se tiende a un diseño de paradigmas experimentales más
sofisticados, aunque es evidente que el objetivo continúa siendo “clínico”
(digamos, buscar resultados que redunden en un beneficio para el diagnóstico).
Y finalmente se advierte el impacto de la lingüística estructuralista en el
modelo afasiológico uruguayo. Claro, no es patrimonio del Uruguay, pero ese no
es el caso. El texto citado es el clásico de R. Jakobson y M. Halle de 1963 “Essais
de linguistique générale” (Paris, De Minuit)[8].
Por el año de edición puede observarse que la dictadura ya había
sembrado su oscuridad en nuestro país. Pero igual fue posible rastrear otros
artículos de importancia en este seguimiento de ANLA.
Sorprendemos un estudio de grupo realizado por M. Flores, quien integrará
el Laboratorio ya durante la década del setenta (16). El artículo (no sabemos
si deliberadamente o no) representa toda una línea de investigación empírica:
la búsqueda de determinada sintomatología neuropsicológica o relevamiento de
resultados en poblaciones con afecciones especificadas. Los alcances diagnósticos,
pronósticos y eventualmente de tratamiento en tal tipo de abordaje son
evidentes. En el trabajo se asocia inclusive un técnico, G. González, que
efectúa el análisis estadístico, agregando una dimensión de elaboración
científica no despreciable. El trabajo, que explora la percepción y la memoria
táctil en personas epilépticas (en aquel entonces, una de las enfermedades
donde se buscaban soluciones viables), parte de una batería empleada
previamente e introduce corroboraciones de significatividad para documentar la
muestra. Al final se agradece la orientación de S. Acevedo por la orientación
en el trabajo. Otra vía aparece en las perspectivas del laboratorio.
Posteriormente aparece la confección de una prueba para la evaluación de la
memoria visuoespacial con diseños tridimensionales tomando una población sana
de 80 sujetos (23).
Si bien no directamente vinculados a la metodología utilizada
corrientemente por la neuropsicología de entonces, aparece un artículo de E.
García Austt acerca de los potenciales evocados sensoriales fruto de un trabajo
que recibe financiación extranjera[9], y producto en parte en de
investigaciones que ya venía realizando J. Bogacz (18). Los potenciales
evocados “cognitivos” constituirán en el futuro una herramienta más en las
múltiples líneas de investigación que adoptará posteriormente la
neuropsicología en el mundo. Y E. García Austt ya entreveía su aplicación clínica
en el estudio de los trastornos de la comunicación, en estudios psicológicos y
psiquiátricos, y en la acción de psicofármacos. Por otra parte, registramos
también un prolijo estudio histológico acerca del proceso de envejecimiento
cerebral realizado en conjunto por R. F. de Estable-Puig, J. Estable-Puig y J.
Purriel, los dos primeros trabajando ya en la Facultad de Medicina de la
Universidad Laval (Québec, Canadá), y J. Purriel en el Laboratorio de
Neuropatología del Instituto de Neurología (12). La exploración de las
modificaciones microestructurales y ultraestructurales en los procesos de
envejecimiento darán lugar a un área de relevancia en el estudio de las
demencias. Ambos artículos representan, además, dos vetas de investigación
experimental diversas (una la neurofisiología, otra la histopatología) que no
hallarán un desarrollo vigoroso en la neuropsicología uruguaya. Representan
también dos artículos donde, de alguna manera, la práctica científica se
“internacionaliza”: en un caso recibiendo financiación desde los Estados
Unidos, en otro caso lográndose un trabajo conjunto que involucra laboratorios
de dos naciones distintas.
En 1962 se incorporará el comité editor neurológico del “Acta Neuropsiquiátrica Argentina” a ANLA, atribuyéndose el
pasaje al proceso de especialización científica (5). En efecto, “Acta Neuropsiquiátrica...” pasaba a llamarse “Acta Psiquiátrica y Psicológica Argentina” considerando
exclusivamente la producción que versara sobre aquellas áreas – en el
supuesto de que se encontraban claramente diferenciadas –. Pasan a ANLA
prestigiosas figuras de la neuropsicología argentina como J. Azcoaga (quizás
el iniciador de toda la neuropsicología argentina propiamente dicha), C. A.
Bardeci – que ya se encontraba en la editorial de ANLA -. Y A. Thompson, entre
otros. “...las dos publicaciones hermanas [dice el editorial], nacidas simultáneamente,
cubrirán cada una los dos campos
fundamentales del estudio del sistema nervioso.” Comienza por entonces a
plantearse dificultades en la financiación de la publicación, y en la
editorial del mismo número citado se menciona la creación por el Instituto Torcuatto di Tella del Centro de Investigaciones Neurológicas
con sede en Buenos Aires, por cuyo intermedio otorgará a ANLA un subsidio que
cubre hasta un 50 por ciento de los gastos de publicación. Saltando a la década
de los ochenta, se encuentra ya C. Mendilaharsu como editor jefe de ANLA
(conjuntamente con M. D. Bottinelli era editor ejecutivo a fines de los
setenta), teniendo un comité consultivo que se extiende a científicos ubicados
fuera de América Latina. P. Albert Lasierra de Sevilla, L. Barraquer Borda de
Barcelona, E. García – Austt (ahora en Madrid), R. F. de Estable-Puig (en el
Québec), R. García Mullin (Florida) y F. Torres Restrepo (procedente de Bogotá,
se encuentra ahora en Minneapolis). Como “cita al azar” puede tomarse un
ejemplar de 1986 (6). Es ya también la época de los exilios políticos y la égida
de científicos y clínicos. El último número, volumen 30, es del año 1987,
está dedicado enteramente a un simposio internacional sobre enfermedades
neuromusculares realizado en Montevideo. Razones fundamentalmente económicas
(aunque debiera indagarse también en qué medida la producción científica
descendida o no pueda haber incidido) parecen haber justificado la interrupción. La Neuropsicología uruguaya en marcha
No será mi objetivo realizar una detenida y completa revisión de la
bibliografía que produjo el Laboratorio de Neuropsicología. Esa pretensión de
“archivo” queda fuera de los propósitos de este trabajo, que intenta tener
poco de “registro” (entendida por tal una tarea lo más aséptica y neutral
posible de recolección ordenada y rigurosa de datos). Se navegará, antes bien,
por temas, preocupaciones y modelos. Buscaremos aproximarnos a una comprensión
de lo que ha sido la Neuropsicología
uruguaya (o lo que ha querido ser)
bajo una de las interpretaciones posibles, claro. Tampoco entraré en la
“indeterminación de la interpretación”. Que el lector le asigne al
concepto el significado que quiera: no afectará mayormente al propio trabajo.
Exactamente el primero de Agosto de 1958 se inaugura lo que el Profesor
J. Gomensoro denominará el “Laboratorio de Afecciones Cerebro –
Corticales”[10]
dentro del ámbito del Instituto de Neurología (por supuesto, Facultad de
Medicina). El nombre refleja una concepción de la neuropsicología. Por un
lado, que se encarga del estudio de aquella sintomatología asociada a lesiones de los niveles de organización cortical.
Segundo: es el registro de lo biológico lo que intitula al laboratorio.
Tercero: implica una noción de la neuropsicología más próxima a la que
mencionábamos transcribiendo un pasaje reciente de F. Stachowiak, es decir,
como una “sofisticación” del examen neurológico y poco más. Dada la
magnitud del problema y las dificultades de los técnicos para hacerse cargo
intelectual del mismo, son nuevamente las afasias
el conjunto de temas sobresalientes en el laboratorio. Allí han ido también
las fonoaudiólogas. Es así que, dentro de la jerga médica, el laboratorio es
llamado “...de lenguaje”. Alguien
puede llamar hoy al Hospital de Clínicas y, según la operadora telefonista,
puede no identificar el interno ya sea por “Laboratorio de Neuropsicología”
(actual denominación), ni “Laboratorio de Afecciones Cerebro –
Corticales”. Si alguien le dice: “Laboratorio de Lenguaje”, entenderá
perfectamente adónde dirigir la llamada. El “hilo conductor de la afasia”
con el que casi comenzábamos aún hoy parece seguir tendido.
Se obtiene todo un cuerpo docente y asistencial asignado por la Facultad
de Medicina al Laboratorio, que permanece bajo la órbita del Instituto de
Neurología. Un Profesor Agregado (grado 4) dirige el Servicio. Siguen tres
Profesores Adjuntos y tres asistentes (con cargas horarias que oscilan en las
doce horas semanales). La estructura hospitalaria considera al departamento como
de “diagnóstico especializado” (centro de referencia nacional, por lo demás)
y los cargos pueden extenderse a seis años. Deben sumarse una Asistente Social
asignada al Servicio y luego psicólogas y fonoaudiólogas sin contar el
personal “honorario” que contribuyó con trabajo, estudio e imaginación a
la marcha de este aparato intelectual creciente. Algunas ventajas proceden de la
inserción dentro del Hospital de Clínicas. “llueven”, como narra C.
Mendilaharsu, las solicitudes de estudios neuropsicológicos, y la casuística
se multiplica porque en el propio Hospital se encuentran las clínicas médicas,
quirúrica, y la policlínica de Psiquiatría de adultos. Los trabajos aparecen
codificados en la serie de “Estudios Neuropsicológicos” (29, 30, 31 y 32),
y publicaciones realizadas fundamentalmete en Acta
Neurológica Latinoamericana, prestigioso “journal” neurológico de
trascendencia internacional en el cual ya nos hemos detenido. No ha sido el
objetivo de este trabajo llevar a cabo una detallada búsqueda bibliográfica
por lo cual no es de dudar que se omitan algunos artículos, presentaciones o
publicaciones que también formaron parte del acervo intelectual “escrito”
de la institución.
El espacio físico que aún hoy sigue perteneciendo al Laboratorio de
Neuropsicología fue descubierto dentro del laberinto del Hospital de Clínicas
por accidente. Cuenta el propio C. Mendilaharsu que llamaba la atención cómo
un epiléptico concurría asidua y puntualmente a sus controles, logrando
siempre el primer número de asistencia. Se rastrea la situación y fue posible
encontrar que el hombre habitaba un espacioso lugar en desuso y “olvidado”
en el piso uno, donde se encuentran las policlínicas. El Director, H. Villar no
podía creerlo. M. Cassinoni era Decano en aquel entonces. Fue necesario
documentarlo ocularmente para lograr después que el rincón olvidado (aposento
del marginal) pasara a ser el espacio físico del Laboratorio de Neuropsicología.
Donde bajo el empuje personal –ya ahora no solamente intelectual- de C.
Mendilaharsu y S. Acevedo de Mendilaharsu junto al grupo que venían
constituyendo armaran lo que se encontraba virtualmente abandonado. Boxes para
la asistencia de los pacientes, material para realizar las pruebas,
infraestructura de secretaría y hasta grabadores (a cinta, por supuesto) para
registrar la producción del algunos pacientes. Destinar un espacio físico en
cualquier aparato educativo, más allá de lo anecdótico, implica en gran parte
asignar una importancia institucional al ámbito que se hace acreedor de ese
espacio. C. Mendilaharsu ingresa como jefe del Laboratorio realizando una tesis
que se denominó “Apractoagnosias por
lesión del hemisferio derecho”. El tribunal lo integraban Arana (entonces
ya director del Instituto) , y los profesores Herrera Ramos y M. Ferrari. Y
resta ahora, resumir las preocupaciones críticas de la neuropsicología de
entonces, para poder contribuir a la comprensión de lo que siguió. De manera
sencilla: 1)Topografiar
lesiones de acuerdo a una semiología exhaustiva 2)Diagnóstico
de “organicidad” 3)Rehabilitación, fundamentalmente en el plano de las afasias, donde la disciplina cobró un gran desarrollo El Laboratorio de Neuropsicología profundizó sin embargo en otros ámbitos. El desarrollo, por ejemplo, hasta que desde otra área del Hospital (Neuropediatría, durante la dirección de María A. Rebollo) se entendió que no debían estudiarse más niños en aquel espacio. Y no pueden quedar de lado las consideraciones acerca de la influencia del modelo de J. Piaget dentro de la Neuropsicología uruguaya. Destacable, porque ello representó en aquel momento la voluntad de utilizar un determinado modelo teórico para poder interpretar o explicar lo que se encontraba en el dominio de la empiria, tanto en seres adultos como en los niños. Desintegraciones Saltemos
por un momento hacia el estudio de las demencias.
Al final del Tomo I de los “Estudios
Neuropsicológicos”, S. Acevedo de Mendilaharsu y C. Mendilaharsu
presentan una exposición llamada “Senilidad:
Algunas consideraciones neuropsicológicas sobre las demencias seniles y
vasculares en el viejo” (29)[11].
El trabajo data de por lo menos 1979 (fecha de cierre de impresión del tomo, el
artículo apareció sin mayores modificaciones publicado en ANLA[12]),
y lo hemos escogido porque de alguna manera ilustra las concepciones de la época.
Queda entre paréntesis el hecho de que las reflexiones se encontraban fundadas
en una amplia experiencia clínica que se publicó en su oportunidad: no era una
mera reflexión de escritorio. Pero el salto hacia las demencias es deliberado,
porque resulta más sorprendente encontrar aquí a J. Piaget que si tomáramos
directamente por la Neuropsicología del Desarrollo. También huelga decir que
no es el objetivo en este espacio efectuar un análisis pormenorizado de los
aspectos del modelo piagetiano y su inserción en la neuropsicología autóctona
o en la neuropsicología en general. El modelo empleado realiza una distinción
entre las funciones intelectuales (“la inteligencia”) término para el cual
se empleó también el de “funciones cognitivas”, y las “funciones instrumentales” de la inteligencia (es decir, el
lenguaje en su dimensión “estructural”, las gnosias y las praxias)[13].
Esta modelización recuerda de alguna manera la diferencia entre “sistemas
periféricos” y “sistema central” de J. Fodor (17). Sólo que en J. Piaget
el dominio de “lo operatorio”, que es central, “invade” a toda la
actividad de los sistemas “periféricos” – no hay “encapsulamiento” ni
“impenetrabilidad cognitivia” (17, 33).
Ya
se había adelantado que Piaget “ingresa” intelectualmente al Laboratorio a
través de Ajuriaguerra. Se hace popular un libro escrito por un tal Flavell.
Emilia Ferreiro, argentina, e integrante del equipo de J. Piaget concurre a dar
un curso acerca del mismo. La relación con la U.B.A., donde se desempeñaba
Ferreiro, era excelente, y los intercambios se podían efectuar con facilidad.
Citamos de la obra mencionada en el párrafo anterior (28): “En la década del 60
Ajuriaguerra y la escuela de Ginebra publicaron una serie de trabajos que
marcaron una etapa fundamental en el capítulo de las demencias. En un grupo de
sujetos de edad avanzada y de pacientes con demencia senil degenerativa en vías
de alzheimerización, estudiaron el proceso de desintegración de las
funciones cognitivas y de las llamadas instrumentales
de la inteligencia.
En ese estudio aplicaron las pruebas operatorias que Piaget utiliza en el niño
[...] Ajuriaguerra y colaboradores demostraron que la demencia degenerativa
recorre en sentido inverso los estadios que caracterizan la ontogénesis de las
funciones cognitivas y que, las conductas operatorias de los viejos dementes son
casi siempre superponibles a las del niño.” (pp. 218 – 219)[14] Aunque
es siempre intelectualmente riesgoso recortar textos, cuando menos desde una
actitud conservadora, he seleccionado uno por su representatividad y porque
ofrece puertas para proceder a una comprensión del sistema. El modelo de Piaget
se caracteriza básicamente por ser “secuencialista” (como lo era la Biología,
y en particular la Embriología de entonces), las etapas alcanzan un estado de
“equilibrio inestable” que permitía caracterizarlas, y había una suerte de
orden jerárquico en cada dominio. El núcleo gravitatorio hacia donde tendía
el progreso intelectual[15]
era la llamada por H. Gardner “Inteligencia Lógico – Matemática”, íntimamente
sustentada en el lenguaje[16].
Claro, no puede plantearse con esta frescura y de manera naïve lo que fue una
obra descomunal. Pero el propósito es colaborar para que el lector [no versado]
siga la historia. La “inteligencia” centraba el sistema y hacia ella tendían
por un lado las funciones cognitivas y por otro los factores afectivos que
Piaget (deliberadamente) escamoteó. Solían llamarle “funciones
instrumentales” (“de la inteligencia”)
a aquellas destrezas que se caracterizaban por su especificidad y su relación
directa con el mundo. La escuela de Ajuriaguerra tuvo la (¿intuición? ¿corazonada?)
idea de aplicar pruebas en dementes que no
habían sido diseñadas para tal uso, y, aunque el psicometrismo
norteamericano cuestione la metodología empleada, hallaron una serie de fenómenos
interesantes que fueron reproducidos por la escuela neuropsicológica uruguaya.
Primero. La noción de “desintegración” refiere en su médula a que, las
funciones delicadamente coordinadas y equilibradas según la concepción de
Piaget, empiezan a desmoronarse. Hay una idea muy uruguaya, de que la diferencia
entre el lenguaje de un afásico por una lesión focal y un demente lo da el
mecanismo de “des – integración” en el primer caso, dentro de la décable
de un desmoronamiento generalizado. En este momento es posible admitir una
lectura adicional del texto de Jean Piaget, en especial, cuando el encono y los
maniqueísmos entre psicoanálisis y conductismo han calado tanto. Podemos leer
en Piaget (33): “Creemos, en efecto, que no existe una psicología filosófica, sino solamente una psicología experimental y una filosofía de la psicología en el sentido de una epistemología del conocimiento psicológico. Una psicología filosófica que se propusiera aportar correcciones o añadidos a los resultados de la biología o de la psicología experimentales nos parece que supone el mismo tipo de inspiración que la <<Naturphilosophie>> del siglo XIX y que está abocada al mismo destino.” (p. 187 – 188 )[17] Copia de figuras La copia de figuras –
incluidas como práctica dentro de las habilidades
visuconstructivas aunque también se las consideró dentro del grupo de las “praxias”
– constituyó una de las líneas de trabajo más importantes y prolíficas del
Laboratorio. Comienza con el objetivo semiológico de realizar diagnósticos de
topografía lesional, ya no meramente según el hemisferio sino intentar hallar
diferenciaciones dentro de los propios lóbulos cerebrales. Como producto de una
casuística de lesionados cerebrales de número considerable, y utilizando un
protocolo único (confeccionado por Sélika Acevedo de Mendilaharsu), el cual
incluía diseños bidimensionales y diseños en perspectiva (un cubo, un rancho,
una mesa) así como figuras geométricas más sencillas (cuadrado, rombo, círculo)
se llevó a cabo un trabajo que aparece publicado por vez primera en ANLA, en
1968 (27). Poco después se publica un artículo en el cual los objetivos, además
de “topográficos”, incluyen la búsqueda de la participación de factores
cognitivos o intelectuales, sensorio-motores o perceptivos (26). Un grupo de 240
casos de lesionados cerebrales (lo cual conforma un grupo considerable de
pacientes) ya sea con lesiones hemisféricas derechas (50),
izquierdas (90) y bilaterales (100).
Nuevamente un protocolo único, con criterios similares al precedente es
aplicado a todos los casos. Diferencias en la “realización” práxico –
motora en el caso de los lesionados izquierdos, y del aspecto visuo –
perceptivo así como la asociación a la descomposición intelectual por un lado
y el extenso compromiso témporo-parieto-occipital son destacados en tal
trabajo, cuya envergadura empírica es notoria tomando inclusive trabajos de
nivel internacional. No sabemos porqué en un caso el trabajo aparece escrito en
francés, y en otro caso en inglés. El hallazgo del fenómeno
conocido como “closing – in”[18]
por Ajuriaguerra en los procesos de desintegración demencial (30, 31) indujo
una nueva línea de estudios también dentro de la copia de figuras, fenómeno
que, de alguna forma estaba vinculado al propio estudio de las demencias. Ahora
se trabaja en población de niños. La pregunta inicial era ¿De qué manera se
adquiría aquella función de “despegue” del modelo en las tareas de copia?
El paciente anciano (o no anciano aún) “volvía”
por alguna razón a adherirse al modelo. El equipo de investigación
trata en principio de comparar conductas de adquisición de la función con
patrones de lesión o desintegración y, aprovechando los resultados empíricos
obtenidos, “intentar una prueba de
maduración perceptivo – motriz que agregara información de interés al
estudio psicológico del niño” (pág. 192) (27). Trabajan en una población
de 386 niños en edades entre 2 a 7 años, aplicando un protocolo de copias común
(cuidando inclusive el tipo y la regularidad de la “consigna” aplicada al niño).
Las diferentes pautas de ejecución son analizadas inclusive cuantitativamente,
cruzando los perfiles cualitativos con las franjas etarias. En las
disquisiciones teóricas, como puede observarse en el artículo citado, figuran
conceptos de H. Wallon, J. Piaget, B. Inhelder y Ajuriaguerra, entre algún
otro. La mera conducta de copia de un modelo mostraba la diferencia sustancial
con el dibujo espontáneo: ahora se requería “desprenderse” de una figura
estampada en la hoja y realizar un dibujo que era “igual y distinto” al
propio modelo, por lo cual se ponían en juego funciones cognitivas seguramente
diferentes. Posteriormente el estudio se
amplía incluyendo la distribución de la copia en el espacio de la hoja,
aventurando una comparación con las evidencias de los perfiles en lesiones
focales de adultos (distinción hemisferio derecho – hemisferio izquierdo),
particularmente para extraer conclusiones acerca de los caminos de la maduración
encefálica (1). Ya se había observado cómo el “closing – in” orientaba
al concepto de “retrogénesis”.
Las comparaciones no implicaban extrapolaciones burdas: no se trataba de deducir
que los mecanismos neurofisiológicos o psico-fisio-patogénicos fuesen idénticos,
y además “el resultado final de un acto
puede ser alcanzado por vías y mecanismos diferentes” (pág. 102). En
dicho trabajo se sugiere – por entonces precozmente, dado el estado de los
conocimientos – cómo el hemisferio derecho podría madurar con anterior al
izquierdo sus funciones, o las funciones que clásicamente se encuentran
asociadas al mismo. En suma, los estudios realizados en nuestro medio acerca de
las habilidades visuoconstructivas (no hemos mencionado por ejemplo otras rutas
de exploración, como la reproducción de diseños tridimensionales utilizando
piezas de madera, o con palillos, por ejemplo), proporcionaron un rico caudal de
conocimientos en el estudio de la adquisición de estas funciones en el niño así
como el potencial diagnóstico en los adultos con lesiones cerebrales. Es dudoso
que se haya avanzado mayormente en este campo particular. Las afasias En 1966 C. Mendilaharsu
integra la World Federation of Aphasiology
como miembro fundador representando a América del Sur, y asiste a sus reuniones
periódicas hasta 1978. Vuelve el hilo conductor de la afasia. La escuela
uruguaya de neuropsicología realizaría numerosos aportes en el tópico dentro
del contexto científico de la época. La adaptación al Uruguay de la Batería
de Benton-Spreen fue una empresa de gran relevancia. Era A. Benton un neuropsicólogo
a la usanza de los Estados Unidos: de extracción psicológica, poseía un
extenso conocimiento en las neurociencias. C. Mendilaharsu conoce a A. Benton a
través de H. Hécaen. O. Spreen era cadaniense, y el contacto entre las
disciplinas en dichas naciones limítrofes fue siempre fluido. Realmente, por
mucho tiempo, en América del Sur (o en la América de habla castellana en su
totalidad) se utilizaban batería de exploración del paciente afásico
traducidas en España o México. Pero una batería no requiere únicamente
traducciones (o inclusive adaptaciones que pueden poseer una vigencia regional).
¿Qué frecuencia posee la palabra “iglú” en Uruguay, o qué diríamos de
un “bate de beisbol”? ¿Tuna y cactus son sinónimos, cuál tiene mayor
frecuencia en cada país? Y esto solamente por ofrecer algunos ejemplos banales
pero que ilustran por su sencillez lo que significa estudiar dentro de estos ámbitos
y confeccionar herramientas de exploración neuropsicológica. Benton presenta a la reunión
del Grupo de Investigación en Afasiología (World Federation...) una
herramienta de exploración del paciente afásico que, como método de examen,
uniformizara el estudio del paciente y permitiera expresar cuantitativamente los
resultados así como permitir homologaciones y comparaciones en diferentes países.
La Batería se desarrolla y completa mediante el aporte de O. Spreen y es
comenzada a utilizarse en nuestro país desde 1968, cuando fue finalizado el
estudio (29)[19],
la adaptación se extenderá a la población pediátrica. Evidentemente, como decíamos
párrafos atrás, adaptar a un determinado contexto histórico y sociocultural
una batería de pruebas de este género no es una mera tarea de traducción: la
frecuencia de las palabras, la existencia y el uso de los objetos que serán
denominados o señalados, las escenas que deben ser construidas y constituyen el
arsenal de exploración, todo ello requiere de tomar en consideración factores
de la idiosincrasia del país o la región donde se trabaja. Como ejemplo “al
pasar”, en la adaptación original de la batería figura el objeto “dedal”
(de coser), artículo prácticamente en desuso, y que le ocasiona serios
problemas a las personas más jóvenes (cuando años atrás era un objeto de fácil
denominación). Posteriormente, un estudio de confiabilidad en 100 pacientes afásicos
fue realizado parra corroborar el alcance diagnóstico del producto resultante.
Hasta el momento actual, las adaptaciones en América Latina de baterías para
la exploración de la afasia son raras, e inexistentes en cuanto a la metodología
seguida por el Laboratorio de Neuropsicología (a lo sumo se adapta una o más
pruebas, pero sin alcanzar el rigor imprescindible de una adaptación
enteramente confiable).
Conclusiones La
Neuropsicología que sigue a la dictadura y la desintervención de la
Universidad seguirá otros caminos. La propia intervención de la Facultad de
Medicina, el éxodo de “cerebros”, la despreocupación por la cultura y la
investigación habían afectado el contexto de manera profunda. Con el tiempo se
produce el alejamiento de los profesores C. Mendilaharsu y C. Acevedo de
Mendilaharsu. La práctica de las neurociencias cambia radicalmente, hacia
dentro y fuera de la Universidad, como ha dicho Estable-Puig (11): “Señalemos a su vez que durante este período el
Instituto pierde el dominio de la metodología instrumental y tecnológica
‘’de punta’’ que tanto enorgullecia al Profesor Arana. En efecto, se
instala en el país una marcada tendencia al ofertismo médico, llamado ‘’de
mercado’’, con la introducción fragmentante, costosa e incoordinada de alta
tecnología con exclusión del sector médico académico y en carencia de una
madurada evaluación de las necesidades de salud poblacionales y del impacto en
el Gasto Total de Salud de un país con recursos económicos limitados.” (pág.
281) Después
de la desintervención Fernando Dalmás se hace cargo del Laboratorio, y
comienza a introducirse la Neuropsicología Cognitiva en nuestro ámbito. Creo
que no poseo el grado de distanciamiento (cronológico y afectivo) necesario
como para hablar de esa época. Me sería necesario dejar pasar más el tiempo.
La Facultad de Psicología también muestra cambios relevantes. Podemos
pensar en algunas reflexiones últimas de T. Kuhn acerca de la
sobre-especialización que proliferaba en las ciencias (y a la cual aún hoy se
sigue aludiendo) (21). Con la Neuropsicología ha acontecido – y sigue
aconteciendo – dos procesos contradictorios simultáneos: por un lado el
surgimiento de una corriente de estudio que adquiere rango profesional propio
dentro de la constelación científica universal. Por otro lado el constante
quiebre (por llamarlo de alguna manera) en la procedencia de los científicos
que transitan por ella y reclaman (en el sentido literal del término)
legitimidad para determinar que sus trabajos son
neuropsicología. ¿El que estudia los neuromediadores o el que estudia el
impacto familiar de los trastornos neurocognitivos? ¿El que se remite
constantemente a la “neuro – imagen” que nos da la ingeniería médica o
el que se sigue posturas no reduccionistas tratando de explicar un evento psíquico
por otro evento psíquico para mantener la “parsimonia” de niveles? No
quiero hacer un acto personal voluntario. Lo cierto es que, por lo menos de
facto, todos tienen cabida – y además: libre entrada y salida – de los
corrales de la neuropsicología. No es un territorio “de nadie”, queda
claro. Pero ya desde sus surgimientos en el Laboratorio uruguayo, la
“especiación” en el sentido biológico que pretendió incluir T. Kuhn en
sus últimos trabajos, le da un mentís cuando comprobamos que puede haber
fertilidad a partir de la cruza entre especies disímiles.
El siguiente texto de T. Kuhn se “invierte” o requiere de una teoría
de la evolución convergente (21): “What
I am thus suggesting, in an excessively compressed way, is that human practices
in general and scientific practices in particular have evolved over a very long
time span, and their developments forms something very like and evolutionary
tree.” (p. 17) Hay
algún camino de la Neuropsicología que sigue la línea darwiniana de evolución.
La tomografía axial computarizada de cráneo no solamente revoluciona la
neurología y la neurocirugía en general, sino que incide también en las
derivas de la neuropsicología. Esta tecnología surge y se desarrolla a inicios
de los setenta, también llamada “scanner” cerebral (8): “La
T.A.C. de la cabeza puede quizás ya considerarse como la contribución más
importante y revolucionaria al diagnóstico neurológico desde que Walter Dandy
introdujo la neumoencefalografía y Egas Moniz la angiografía cerebral”(pág.
1)[20] La
vieja postura “anátomo – clínica” en neuropsicología se ve afectada por
una tecnología que es capaz de topografiar lesiones de manera más exacta, rápida
y expedita. Los objetivos iniciales de la neuropsicología clínica se ven
trastocados. Las preguntas que, según X. Seron se realiza aquella denominada
“neuropsicología detective” eran
(35): -
(1)
¿Hay una lesión cerebral? (búsqueda de “índices de organicidad”) -
(2)
¿Dónde se encuentra la lesión? -
(3)
En algunos casos: ¿Cuál es la nosología o la etiología de la afección? Su función era, pues, diagnóstica
y descriptiva, correspondiéndose con el desarrollo de pruebas, tests, baterías.
Esta neuropsicología, dice Seron, “trabaja al lado del neurólogo” como una
“ayuda más”, una especie de estudio complementario más. El advenimiento de
la TAC de cráneo da mejores respuestas por lo menos a las preguntas (1) y (2),
y en gran parte también a la pregunta (3). Tres sectores permanecen, sin
embargo, siendo el objeto de búsquedas diagnósticas al “viejo estilo”,
justamente aquellas áreas donde la irrupción de la imagenología aún no ha
sido decisiva: -
(1)
Las demencias -
(2)
Los trastornos del desarrollo o adquisición de facultades -
(3)
El conjunto de afecciones cuya sintomatología se ubica en la interfase entre la
neurología y la psiquiatría Por lo demás, se observa que
la neuropsicología se expande y multiplica, navegando sobre otros objetivos
también. Bibliografía (1)
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